Formulaire d'inscription - ACHAT - Club de triathlon Memphrémagog

Inscription - Club de Triathlon Memphrémagog 2022-23

Formulaire d'inscription au club de triathlon
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Responsable de l'inscription (PAYEUR)*
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Adresse postale Ville Province Code postal
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Combien de membres de votre famille voulez-vous inscrire?*
MEMBRE 1*
Prénom Nom
Forfaits*
- Annuel 3 sports - Adulte (16 ans et +)
- Annuel 3 sports - Ado (U13-15 et étudiant 25 ans et -)
- Annuel 3 sports - Enfant (U5-11)
- Semestriel (1er janvier) 3 sports - Adulte
- Semestriel (1er janvier) 3 sports - Ado
- Semestriel (1er janvier) 3 sports - Enfant
- Annuel NATATION
- Semestriel NATATION (1er janvier)
- Estival NATATION (1er mai)
- Estival (à partir du 1er mai) - Enfant
- Estival (à partir du 1er mai) - Ado
- Estival (à partir du 1er mai) - Adulte
Sexe*
- F
- M
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Catégorie TQ*
GA = Groupe d'âge
Numéro TQ*
Email
MEMBRE 2*
Prénom Nom
Forfaits*
- Annuel 3 sports - Adulte (16 ans et +)
- Annuel 3 sports - Ado (U13-15 et étudiant 25 ans et -)
- Annuel 3 sports - Enfant (U5-11)
- Semestriel (1er janvier) 3 sports - Adulte
- Semestriel (1er janvier) 3 sports - Ado
- Semestriel (1er janvier) 3 sports - Enfant
- Annuel NATATION
- Semestriel NATATION (1er janvier)
- Estival NATATION (1er mai)
- Estival (à partir du 1er mai) - Enfant
- Estival (à partir du 1er mai) - Ado
- Estival (à partir du 1er mai) - Adulte
Sexe*
- F
- M
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Catégorie TQ*
GA = Groupe d'âge
Numéro TQ*
Email
MEMBRE 3*
Prénom Nom
Forfaits*
- Annuel 3 sports - Adulte (16 ans et +)
- Annuel 3 sports - Ado (U13-15 et étudiant 25 ans et -)
- Annuel 3 sports - Enfant (U5-11)
- Semestriel (1er janvier) 3 sports - Adulte
- Semestriel (1er janvier) 3 sports - Ado
- Semestriel (1er janvier) 3 sports - Enfant
- Annuel NATATION
- Semestriel NATATION (1er janvier)
- Estival NATATION (1er mai)
- Estival (à partir du 1er mai) - Enfant
- Estival (à partir du 1er mai) - Ado
- Estival (à partir du 1er mai) - Adulte
Sexe*
- F
- M
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Catégorie TQ*
GA = Groupe d'âge
Numéro TQ*
Email
MEMBRE 4*
Prénom Nom
Forfaits*
- Annuel 3 sports - Adulte (16 ans et +)
- Annuel 3 sports - Ado (U13-15 et étudiant 25 ans et -)
- Annuel 3 sports - Enfant (U5-11)
- Semestriel (1er janvier) 3 sports - Adulte
- Semestriel (1er janvier) 3 sports - Ado
- Semestriel (1er janvier) 3 sports - Enfant
- Annuel NATATION
- Semestriel NATATION (1er janvier)
- Estival NATATION (1er mai)
- Estival (à partir du 1er mai) - Enfant
- Estival (à partir du 1er mai) - Ado
- Estival (à partir du 1er mai) - Adulte
Sexe*
- F
- M
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Catégorie TQ*
GA = Groupe d'âge
Numéro TQ*
Email
MEMBRE 5*
Prénom Nom
Forfaits*
- Annuel 3 sports - Adulte (16 ans et +)
- Annuel 3 sports - Ado (U13-15 et étudiant 25 ans et -)
- Annuel 3 sports - Enfant (U5-11)
- Semestriel (1er janvier) 3 sports - Adulte
- Semestriel (1er janvier) 3 sports - Ado
- Semestriel (1er janvier) 3 sports - Enfant
- Annuel NATATION
- Semestriel NATATION (1er janvier)
- Estival NATATION (1er mai)
- Estival (à partir du 1er mai) - Enfant
- Estival (à partir du 1er mai) - Ado
- Estival (à partir du 1er mai) - Adulte
Sexe*
- F
- M
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Catégorie TQ*
GA = Groupe d'âge
Numéro TQ*
Email
MEMBRE 6*
Prénom Nom
Forfaits*
- Annuel 3 sports - Adulte (16 ans et +)
- Annuel 3 sports - Ado (U13-15 et étudiant 25 ans et -)
- Annuel 3 sports - Enfant (U5-11)
- Semestriel (1er janvier) 3 sports - Adulte
- Semestriel (1er janvier) 3 sports - Ado
- Semestriel (1er janvier) 3 sports - Enfant
- Annuel NATATION
- Semestriel NATATION (1er janvier)
- Estival NATATION (1er mai)
- Estival (à partir du 1er mai) - Enfant
- Estival (à partir du 1er mai) - Ado
- Estival (à partir du 1er mai) - Adulte
Sexe*
- F
- M
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Catégorie TQ*
GA = Groupe d'âge
Numéro TQ*
Email
Questionnaire santé
Est-ce qu'un médecin vous a déjà dit de ne pas participer à une activité sportive en raison d'un problème de santé?
Si OUI, indiquez le nom du(des) membre(s) qui nécessite(nt) une attention particulière pour l'entraîneur ET détaillez. Si NON, écrivez non.
Est-ce qu'il vous arrive d'avoir des douleurs à la poitrine lors d'une activité sportive?
Si OUI, indiquez le nom du(des) membre(s) qui nécessite(nt) une attention particulière pour l'entraîneur ET détaillez. Si NON, écrivez non.
Est-ce que vous avez des allergies?
Si OUI, indiquez le nom du(des) membre(s) qui nécessite(nt) une attention particulière pour l'entraîneur ET détaillez. Si NON, écrivez non.
Souffrez-vous d'asthme?
Si OUI, indiquez le nom du(des) membre(s) qui nécessite(nt) une attention particulière pour l'entraîneur ET détaillez. Si NON, écrivez non.
Si oui, avez-vous toujours en main les pompes médicamentées nécessaires?
Si OUI, indiquez le nom du(des) membre(s) qui nécessite(nt) une attention particulière pour l'entraîneur ET détaillez. Si NON, écrivez non.
Est-ce qu'un médecin vous prescrit actuellement une médication en raison d'un problème de santé?
Si OUI, indiquez le nom du(des) membre(s) qui nécessite(nt) une attention particulière pour l'entraîneur ET détaillez. Si NON, écrivez non.
Y a-t-il d'autres renseignements non demandés au sujet de votre santé qui seraient pertinents que l'entraîneur connaisse?
Si OUI, indiquez le nom du(des) membre(s) qui nécessite(nt) une attention particulière pour l'entraîneur ET détaillez. Si NON, écrivez non.
Dans la(les) dernière(s) année(s), j'ai eu une blessure qui me cause des douleurs chronique récurente (fracture, foulure, tendinite, etc.).
Si OUI, indiquez le nom du(des) membre(s) qui nécessite(nt) une attention particulière pour l'entraîneur ET détaillez. Si NON, écrivez non.
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Cochez si c'est le cas.
- MAX famille
- Ce n'est pas le cas
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